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Évaluez votre douleur

Ce questionnaire peut vous aider à décrire votre douleur. Seul votre médecin pourra déterminer le type de votre douleur et vous proposer le traitement adapté. Vous pouvez imprimer cette page et la prendre avec vous lorsque vous irez consulter votre médecin.

  1. Depuis combien de temps souffrez-vous ?
    0-6 mois
    6-12 mois
    1-2 ans
    2-5 ans
  2. Où se situe la douleur ?
    tête
    nuque
    épaule
    bras
    avant-bras
    main
    haut du dos
    bas du dos
    poitrine
    abdomen
    hanche
    cuisse
    bas de la jambe
    pied
    autre
    tout le corps
  3. Comment évaluez-vous votre douleur ?
         0
    1
    2
     3
    4
     5
     6
     7
     8
     9
    10
    Échelle d’évaluation de la douleur de Mosby
    † Adapté d’après McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual, 1999: p. 67, Mosby, Inc. Échelle d'évaluation de la douleur par des visages adaptée d’après Wong DL. Whaley & Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 5th ed., 1997: pp. 1215-1216, Mosby, Inc.
  4. Connaissez-vous la cause de votre douleur ?
    accident
    hérédité
    complication médicale (ex. : suite à une opération)
    sport
    stress
    dégradation physique
    liée au travail
    autre
    aucune idée
  5. arachnoïdite
    syndrome douloureux régional complexe (SDRC, Dystrophie sympathique, Causalgie) 
    discopathie dégénérative
    hernie discale
    syndrome du rachis post-chirugical
    ostéoporose
    douleur cancéreuse
    blessure des nerfs périphériques
    autre
    ne sais pas
  6. A quelle fréquence consultez-vous un médecin pour vos douleurs ?
    Jamais
    une fois par an
    une fois par mois
    une fois par semaine
    tous les jours

 

Dernière mise à jour : 22 Sep 2010